FICHE INSCRIPTION 2016

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FICHE INSCRIPTION 2016

Message par kikitos le Sam 9 Jan - 12:11

Voici la nouvelle fiche d'inscription au club pour 2016 :

RADIO MODEL AUTO TOUT TERRAIN
SAISON 2016

PHOTO
IDENTITE (Obligatoire)

Numéro de licence : …................................(obligatoire si déjà licencié)

Nom : ….................................................................................... Prénom : …........................................................................

Date de naissance : …..../......./.......

Adresse : …...........................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................


Code Postal : …............……...................Ville : …...............................................................................................................

Téléphone Fixe* : ....................................................................Portable* :.............................................................................


Adresse E-mail* : ….............................................................................@.............................................................................
(*) Obligatoire

COTISATION CARTE CLUB (*)

- Carte club Adulte 80 €
- Carte club Jeunes 40 €


COTISATION LICENCE FFVRC (*) Entourez votre choix -

- Nationale                                                                         56 €
- Nationale (- de 16 ans)                                                     25 €
- Ligue                                                                               39 €
- Loisir (découverte)                                                            22 €
- Organisateur                                                                    20 €
- Accompagnateur                                                               17 €
- Licence Internationale                                                       45 €

TOTAL (chèque ou espèce) : …..................€ (CHQ à l’ordre du RMATT)
Si vous voulez la plastique rajouter 1.50 € au prix de votre licence.



AUTORISATION PARENTALE ENFANT MINEUR

Je soussigné(e) Mr/Mme/Mlle ….......................................................................................... responsable légaux de l’mère, responsable légal), autorise mon fils/ma fille …………………………………………………..........… à participer au club du RMATT.

Nous soussignés,……………………………………………….. Responsables légaux de l’enfant :…………..

…………………... Nous autorisons    Nous n’autorisons pas * (Barrer la mention inutile)

Au club à utiliser, dans le cadre sportif (photos, films, site internet, publications dans la presse, reportages) des images de notre enfant prises au cours des activités du club.

Date et signature du responsable légal

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